カルテの中身
私たち医師は診察の内容をカルテに記録します。
患者さんからの症状の訴えや経過、診察の結果や今後の治療方針、検査予定、次回診察時に気を付けて聞きたい点なども記入します。
私は他のスタッフが見てもわかるように記録するよう気を付けています。
また、診察後に看護師のMamiさんが患者さんに説明を行ったときに、記録すべきと思った点は、彼女もカルテに記入します。
時には患者さんとの会話のなかから、「お孫さんが産まれるので、娘さんの身の回りの手伝いに行く予定」とか、「ご主人の体調がよくなってから、自分も治療に専念したい」「ペットが高齢で目が離せない」など患者さんから聞いたお話も記録します。それによって、次に診察室でお会いした時に、病気の悩みだけでなく、環境の変化や心労が病状の悪化につながっていないかなど、こちらから積極的に問いかけていくことができます。
札幌フィメールクリニックでは電子カルテを導入しています。
患者さんと話しながらタイピングをしますが、記録に集中しすぎることなく、きちんと目を合わせ対話することにも気を付けています。
Akiko
